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effective when facilitated by peer workers

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Zwang ist ein umstrittenes Element der Behandlung psychischer Erkrankungen und wirkt sich auf die Beziehungen zwischen Patienten und medizinischem Fachpersonal aus (Allison und Flemming, 2019). Es wurde zuvor von mehreren Autoren hier auf Mental Elf diskutiert, z. B. hat John Baker über die Wirksamkeit von Interventionen zur Verringerung von Zwang und die Ansichten von Patienten zu Zwang gebloggt, und Ian Cummins hat über die Erfahrungen von Patienten mit Zwang gebloggt. Die Autoren der Studie, über die ich schreibe (Tinland et al., 2022), beziehen sich ebenfalls auf die nachteiligen Auswirkungen von Zwang und untersuchen eine Intervention zur Verbesserung der Pflegeerfahrungen und Beziehungen zwischen Patienten und medizinischem Fachpersonal.

Tinland et al. (2022) untersuchten, ob Peer-Worker (d. h. Personen mit persönlicher psychischer Gesundheitserfahrung, die zur Unterstützung anderer eingesetzt werden) unterstützte psychiatrische Patientenverfügungen (PW-PADs) wirksam sind, um erzwungene unfreiwillige Krankenhauseinweisungen zu reduzieren und die Patientenautonomie zu erhöhen. Psychiatrische Patientenverfügungen (PADs) sind schriftliche Dokumente der Präferenzen einer Person, die angewendet werden können, wenn sie eine zukünftige Krise durchmacht und ihre Entscheidungsfähigkeit beeinträchtigt ist. Die Autoren schlagen vor, dass PADs die Autonomie und Selbstbestimmung der Patienten verbessern könnten, wenn ihre Entwicklung von Fachleuten wie Gleichaltrigen unterstützt wird, die wahrscheinlich keinen unangemessenen Einfluss ausüben (dh subtilen Zwang). Die Studie wurde in Frankreich durchgeführt, wo Vorausverfügungen seit 2005 nach französischem Recht gesetzlich anerkannt sind.

Mehrere randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) haben gezeigt, dass pAVK die wirksamste Intervention ist, um Zwangseinweisungen in psychiatrische Krankenhäuser zu reduzieren (Tinland et al., 2022). Da jedoch bisher keine Untersuchungen zu den Auswirkungen von PADs auf die klinischen Ergebnisse durch Peers durchgeführt wurden, untersuchte diese Studie, ob PW-PADs in erster Linie die Zahl der obligatorischen Krankenhauseinweisungen reduzieren können. Insbesondere war das primäre Ergebnis der Studie die Rate der Zwangseinweisungen in eine psychiatrische Klinik nach 12 Monaten Nachbeobachtung (Anzahl der Patienten mit mindestens 1 Zwangseinweisung dividiert durch die Anzahl der Teilnehmer). Noch ehrgeiziger, sekundäre Endpunkte waren pflegebezogen (Gesamtrate der freiwilligen/unfreiwilligen Krankenhauseinweisungen, Gesamtzahl der freiwilligen/unfreiwilligen Krankenhauseinweisungen pro Patient und die Rate der nicht obligatorischen Einweisungen pro Patient), patientenberichtet (Lebensqualität und Gesundheit). Status) und psychische Gesundheitsergebnisse (Symptomatologie, Empowerment und Genesung).

Psychiatrische Patientenverfügungen (PADs) können Zwangseinweisungen in psychiatrische Krankenhäuser wirksam reduzieren.  Ist dies noch effektiv, wenn es von Kollegen unterstützt wird?

Psychiatrische Patientenverfügungen (PADs) können erzwungene unfreiwillige Einweisungen in Krankenhäuser wirksam reduzieren, aber wird dies immer noch wirksam sein, wenn sie von Kollegen unterstützt werden?

Methoden

Insgesamt erfüllten 401 Teilnehmer die Auswahlkriterien (Alter über 18 Jahre; unfreiwillige Krankenhauseinweisung innerhalb der letzten 12 Monate; Diagnose von Schizophrenie, Bipolar-I- oder schizoaffektiven Störungen gemäß den DSM-5-Kriterien; und Entscheidungsfähigkeit). Der Eignungsstatus der Teilnehmer wurde von ihrem Psychiater überprüft, und sie wurden dann nach dem Zufallsprinzip (nicht verblindet) im Verhältnis 1:1 (d. h. zahlenmäßig gleich verteilt) entweder der Interventionsgruppe (PW-PAD) oder den Kontrollgruppen über 7 mental zugeteilt Gesundheitseinrichtungen. Zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses wurden die meisten Teilnehmer aus dem Krankenhaus entlassen. Nach der Randomisierung traf ein Forschungsassistent die Teilnehmer sowohl aus der Interventions- als auch aus der Kontrollgruppe zu persönlichen Gesprächen zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses sowie nach 6 Monaten und 12 Monaten.

Beide Teilnehmergruppen erhielten das PAD-Dokument, das zukünftige Behandlungs- und Unterstützungspräferenzen, frühe Anzeichen eines Rückfalls und Bewältigungsstrategien enthielt. Die PW-PAD-Interventionsgruppe wurde jedoch eingeladen, sich mit einem Kollegen an ihrem bevorzugten Ort zu treffen. Der Peer-Worker unterstützte dann die PW-PAD-Teilnehmer dabei, das PAD-Dokument zu entwerfen und es mit medizinischen Fachkräften zu teilen. Im Gegensatz dazu erhielten Teilnehmer aus der Kontrollgruppe keinen Input von einem Peer Worker, um den PAD zu entwerfen oder zu teilen.

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Ergebnisse

Alle randomisierten Teilnehmer wurden in die Analyse eingeschlossen (Intention-to-treat-Analyse). Nach Abschluss wurden 196 und 198 für die Interventions- bzw. Kontrollgruppe analysiert. Zwischen den Gruppen gab es ähnliche Grundlinienmerkmale, obwohl die PW-PAD-Gruppe mehr Männer umfasste und einen etwas niedrigeren Medianwert für die Schwere der Symptome hatte.

Abschluss der psychiatrischen Patientenverfügung (PAD).

  • Weitaus mehr Teilnehmer der PW-PAD-Gruppe (n=107; 54,6 %) füllten die PAD-Dokumente aus als in der Kontrollgruppe (n=14; 7,1 %).
  • Es überrascht jedoch vielleicht, dass weniger als die Hälfte der PW-PAD-Teilnehmer (n = 81; 41,3 %) im Vergleich zur Kontrollgruppe (n = 4; 2 %) ihre PADs mit Peer-Worker-Unterstützung trafen und schrieben.
  • Schließlich verwendeten signifikant mehr PW-PAD-Teilnehmer (n=29; 27,1 %) den PAD während einer Krise in der 12-monatigen Nachbeobachtungszeit im Vergleich zur Kontrollgruppe (n=5; 2,5 %).

Primärer Endpunkt: Quote der Zwangseinweisungen

  • PW-PAD-Teilnehmer hatten im Vergleich zur Kontrollgruppe (n = 79; 39,9 %) eine signifikant niedrigere Rate an obligatorischen Krankenhauseinweisungen (n = 53; 27 %).

Sekundäre Ergebnisse: Symptome, Empowerment, Genesung, Zulassungsrate, therapeutische Allianz, Lebensqualität

Die Autoren berichten auch über mehrere sekundäre Ergebnisse, die für PW-PAD-Teilnehmer im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant besser waren. Bei PW-PAD-Teilnehmern wurde Folgendes gemessen:

  • geringere Symptome (nach dem modifizierten Colorado-Symptom-Index),
  • größeres Empowerment (gemessen anhand der Empowerment-Skala) und
  • Bessere Erholung (gemessen anhand der Erholungsbewertungsskala).

Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen der PW-PAD- und der Kontrollgruppe hinsichtlich der Gesamtaufnahmerate, der therapeutischen Allianz oder der Lebensqualität.

In dieser Studie hatten Teilnehmer, die von Kollegen unterstützte psychiatrische erweiterte Anweisungen (PW-PADs) erhielten, niedrigere Raten von Zwangseinweisungen in die Psychiatrie.

Teilnehmer, die von Peers unterstützte psychiatrische Vorausverfügungen (PW-PADs) erhielten, hatten niedrigere Raten von Zwangseinweisungen in die Psychiatrie.

Schlussfolgerungen

Die Autoren kamen zu dem Schluss:

Bei Menschen mit Schizophrenie, Bipolar-I-Störung oder schizoaffektiver Störung war die Verwendung von PW-PADs mit einem signifikanten Rückgang der Zwangseinweisungen und einem signifikanten Anstieg einiger psychischer Gesundheitsergebnisse (selbst wahrgenommene Symptome, Empowerment und Genesung) verbunden. Diese Ergebnisse unterstützen die Verwendung von PW-PADs bei Menschen mit Schizophrenie, Bipolar-I-Störung oder schizoaffektiver Störung. Gesetzliche und organisatorische Initiativen, die die unterstützte Entscheidungsfindung fördern, können die Aktivität von Peer Workern entwickeln, um diese Mission zu erfüllen.

„Die Ergebnisse unterstützen die Verwendung von PW-PADs bei Menschen mit Schizophrenie, Bipolar-I-Störung oder schizoaffektiver Störung“, fügt eine neue französische Studie hinzu.

Diese kürzlich in JAMA Psychiatry veröffentlichte französische Studie unterstützt „die Verwendung von PW-PADs bei Menschen mit Schizophrenie, Bipolar-I-Störung oder schizoaffektiver Störung“.

Starken und Einschränkungen

Die Autoren berichten über zwei Hauptstärken der Studie: Patientenbeteiligung während der gesamten Studie und eine breite Vertretung von Psychiatern und Kollegen aus einer Reihe von psychiatrischen Diensten.

Sie heben auch vier Einschränkungen hervor:

  • Erstens die Auswirkung auf die Nachbeobachtungszeit durch die Covid-19-Pandemie und den Verlust von 31 % der Teilnehmer bei der 12-monatigen Nachbeobachtung, was die Aussagekraft der Studie in Bezug auf die sekundären Ergebnisse schwächte. Dieser letzte Punkt bedeutet einfach, dass es eine verringerte Wahrscheinlichkeit gab, einen signifikanten Zusammenhang in Bezug auf die sekundären Ergebnismaße zu finden. Dies kann auch für die geringe Effektgröße in Bezug auf die niedrigeren Symptom- und höheren Empowerment-Scores der PW-PAD-Teilnehmer verantwortlich sein.
  • Zweitens bedeutete die ungleiche Rekrutierung von Teilnehmern in den 7 verschiedenen Zentren, dass Vergleiche zwischen den Zentren nicht angestellt werden konnten.
  • Drittens schlussfolgern die Autoren, dass ein Mangel an Schulungen für Peer-Worker und klinische Teams über die relativ neue PAD- und Peer-Worker-Rolle in Frankreich die Studienergebnisse negativ beeinflusste. Dies impliziert, dass ein größeres Wissen und Bewusstsein über PAD und Peer-Arbeit zu einer Verringerung der Symptome und einem größeren Nutzen in Bezug auf Aufnahmeraten, therapeutische Allianz, Lebensqualität, Genesung und Selbstbestimmung beitragen wird.
  • Schließlich berichten die Autoren, dass sie restriktive Kriterien aufgenommen haben, die möglicherweise die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse eingeschränkt haben.
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Dies war auch ein nicht verblindete Studie, was lediglich bedeutete, dass allen Beteiligten bekannt war, welcher Gruppe die Teilnehmer zugeordnet waren. In der Regel kann dies ein Problem sein, da mehrere Verzerrungen die Lebensfähigkeit der Ergebnisse beeinträchtigen können. Allerdings wäre es für die Teilnehmer offensichtlich, welcher Gruppe sie zugeordnet wurden, und daher wäre eine Verblindung nicht praktikabel.

Es ist auch erwähnenswert, dass es in der Interventionsgruppe mehr Männer und weniger Frauen und ein etwas niedrigeres Durchschnittsalter gab.

Es ist schwierig, die Diskrepanz zwischen der Anzahl der PW-PAD-Teilnehmer zu verstehen, die sich mit einem Peer-Worker getroffen haben (n = 107; 54,6 %), und denen, die den PAD abgeschlossen haben (n = 81; 41,3 %) und dann den verwenden PAVK in einer Krise (n=29; 27,1 %). Das bedeutet, dass doppelt so viele PW-PAD-Teilnehmer ohne Peer-Worker-Kontakt (n=22; 11,3 %) den PAD absolvierten wie die Kontrollgruppe ohne Peer-Worker-Kontakt (n=14; 7,1 %). Die Autoren berichten, dass auch qualitative Untersuchungen durchgeführt wurden, die hoffentlich veröffentlicht werden und weitere Einblicke in diese Ergebnisse geben werden.

Der Mangel an Schulungen für Peer-Worker und klinische Teams über die relativ neue PAD- und Peer-Worker-Rolle in Frankreich kann die Ergebnisse negativ beeinflussen.

Der Mangel an Schulungen für Peer-Worker und klinische Teams über die relativ neuen psychiatrischen Patientenverfügungen und die Rolle von Peer-Worker in Frankreich könnte die Ergebnisse negativ beeinflusst haben.

Implikationen für die Praxis

Zwangspraktiken stellen Praktiker vor ethische Dilemmata und erlegen Patienten Einschränkungen auf (Chieze et al., 2021). Vorausschauende Pflegeplanung und Peer-Unterstützung sind zwei von mehreren Ansätzen, die von Mental Health Europe befürwortet werden, um Zwangspraktiken in der psychischen Gesundheit zu reduzieren. In dieser Studie haben Tinland und Kollegen gezeigt, dass die Einbeziehung der Unterstützung durch Kollegen in die Entwicklung und Weitergabe von Patientenverfügungen im Vergleich dazu besser ist, als Patienten dies alleine tun zu lassen.

Die Ergebnisse dieser Studie bieten eine willkommene Reduzierung der Zwangsmaßnahmen in der psychischen Gesundheitsversorgung, und es ist ermutigend zu sehen, dass dies zu einer signifikanten Verbesserung der Symptome, der Befähigung und der Erholungswerte beiträgt. Das Fehlen eines signifikanten Unterschieds zwischen der PW-PAD- und der Kontrollgruppe bei den Gesamteinweisungen deutet darauf hin, dass der PAD-Abschluss mit Unterstützung durch Kollegen entweder zu einer geringeren Schwere der psychischen Erkrankung zum Zeitpunkt der Aufnahme und/oder zu einem größeren Engagement zwischen Patienten und Ärzten zu diesem Zeitpunkt beiträgt der Aufnahme, um eine freiwillige Aufnahme zu vereinbaren. Ich hoffe, dass dieses größere Engagement bei der Aufnahme anhält und zu einer größeren Harmonie zwischen Patienten und Ärzten während der anschließenden Behandlung beiträgt.

Die Integration von Peer-Worker-Unterstützung in die Entwicklung und Weitergabe von psychiatrischen Patientenverfügungen zeigt vielversprechende Ergebnisse bei der Reduzierung von Zwangspraktiken.

Die Integration von Peer-Support in die Entwicklung und Weitergabe von psychiatrischen Patientenverfügungen zeigt vielversprechende Ergebnisse bei der Reduzierung von Zwangspraktiken.

Erklärung der Interessen

Keiner.

Verknüpfungen

Primärpapier

Tinland A., Loubière S., Mougeot F. et al. (2022) Effect of Psychiatric Advance Directives Facilitated by Peer Workers on Compulsory Admission Among People with Mental Illness: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 1;79(8), 752-759. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2022.1627

andere Referenzen

Allison R & Flemming K (2019) Erfahrungen von Patienten mit psychischer Gesundheit mit sanfterem Zwang und seine Auswirkungen auf ihre Interaktionen mit Praktikern: Eine qualitative Evidenzsynthese. Journal of Advanced Nursing, 75(11), 2274-2284. https://doi.org/10.1111/jan.14035

Chieze M, Clavien C, Kaiser S, Hurst S (2021) Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie: Eine Überprüfung ethischer Argumente. Grenzen in der Psychiatrie. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.790886

Bildnachweis

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